Terapia para autismo (TEA): o plano de saúde não pode limitar as sessões

Para uma família que convive com o Transtorno do Espectro Autista, a terapia não é detalhe. É ela que sustenta a evolução da criança na fala, no comportamento, na autonomia e na convivência. Por isso, poucas coisas assustam tanto quanto receber do plano de saúde a notícia de que as sessões foram limitadas, reduzidas ou simplesmente cortadas.

Se isso está acontecendo com você, respire. As regras atuais estão do lado do tratamento, e existem caminhos rápidos para garantir que ele continue.

O plano pode limitar o número de sessões?

Não. Desde 2022, as regras da ANS acabaram com os limites de sessões para terapias com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. E, para pessoas com TEA, o plano deve cobrir o método ou a técnica indicada pelo médico que acompanha o paciente, como a terapia ABA, por exemplo.

O Superior Tribunal de Justiça também já firmou entendimento, com efeito para todo o país, de que limitar a quantidade de sessões de terapia para pessoas com TEA é abusivo. Na prática, quem define quantas sessões são necessárias é o profissional de saúde, não a operadora.

As justificativas mais comuns, e por que não se sustentam

• “O contrato prevê um número máximo de sessões por ano”: cláusula que limita o tratamento indicado pelo médico é considerada abusiva;
• “Esse método não está na lista da ANS”: a lista é uma referência mínima. Com indicação médica fundamentada, a cobertura pode ser exigida;
• “Não temos profissional credenciado para essa terapia”: se a rede não oferece o atendimento, o plano deve garantir alternativa ou reembolsar os custos com profissional particular, dentro das regras aplicáveis;
• “O tratamento já está longo demais”: não existe prazo de validade para terapia. Enquanto houver indicação médica, o tratamento segue.

E se o plano coletivo for cancelado no meio do tratamento?

Essa é outra dúvida frequente. Mesmo quando o contrato coletivo é encerrado de forma regular, a Justiça tem entendido que o tratamento que já estava em andamento não pode ser interrompido de uma hora para outra. A cobertura deve continuar até a alta ou a estabilização do quadro, ou até que a família consiga migrar para outro plano que garanta a continuidade.

Passo a passo: o que fazer agora

• Peça a negativa ou a limitação sempre por escrito, com o motivo detalhado. Se o atendimento for por telefone ou chat, anote o número do protocolo;
• Solicite ao médico um relatório atualizado, explicando o diagnóstico, a terapia indicada, a quantidade de sessões e por que o tratamento não pode ser interrompido;
• Guarde a carteirinha, o contrato do plano e os comprovantes de pagamento das mensalidades;
• Se você está pagando terapias particulares por falta de rede credenciada, guarde todos os recibos e notas fiscais. Esses valores podem ser pedidos de volta.

E quando não dá para esperar?

Em terapia infantil, cada semana sem atendimento pesa. Quando o plano insiste na negativa, é possível pedir à Justiça uma decisão de urgência, chamada liminar, que costuma ser analisada em poucos dias e obriga a operadora a manter ou liberar o tratamento enquanto o processo segue. Com a documentação certa, esse pedido costuma ser muito mais rápido do que as famílias imaginam.

Como o escritório pode ajudar

Nós analisamos a negativa, organizamos com você o relatório médico e os documentos e, quando necessário, entramos com o pedido de urgência para que a terapia não pare. Tudo explicado de forma simples, sem juridiquês e com o cuidado que um assunto tão delicado exige.

Se o plano limitou ou cortou a terapia do seu filho, fale agora pelo WhatsApp. Envie a negativa e o relatório médico e receba uma primeira orientação.